Wniosek o uznanie kwalifikacji zawodowych

WNIOSEK

o uznanie kwalifikacji zawodowych do podejmowania lub wykonywania działalnościregulowanej w Rzeczypospolitej Polskiej¹⁾

I. Dane wnioskodawcy:²⁾

Pan          Pani

Anna

Kowalska

Nowak

Wiśniewska

12.03.1985

ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa

Polska

Polska

___________________________________________¹⁾ Wypełnić czytelnie, drukowanymi literami, w języku polskim, jeżeli nie wskazano inaczej.²⁾ Zaznaczyć właściwe.³⁾ Wpisać nazwę państwa członkowskiego, w którym wnioskodawca wykonywał działalność.

Dane do kontaktu w czasie trwania          Adres zamieszkania lub zwykłego pobytupostępowania w sprawie uznaniakwalifikacji zawodowych do podejmowanialub wykonywania działalności regulowanej⁴⁾

[email protected]⁵⁾

+48 123 456 789

+48 987 654 321

II. Dane pełnomocnika:⁶⁾

Jan Nowak, ul. Słoneczna 2, 20-000 Lublin

Maria Wiśniewska, ul. Zielona 3, 30-000 Kraków⁷⁾

______________________________________________⁴⁾ O każdej zmianie adresu, w tym adresu elektronicznego, należy niezwłocznie zawiadomić właściwy organ.⁵⁾ Podanie adresu e-mail, numeru telefonu oraz numeru faksu nie jest obowiązkowe.⁶⁾ O każdej zmianie adresu pełnomocnika należy niezwłocznie zawiadomić właściwy organ.⁷⁾ Wnioskodawca, który spełnia łącznie następujące warunki: 1) nie ma miejsca zamieszkania lub zwykłego pobytu w Rzeczypospolitej Polskiej lub innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, 2) nie ustanowił pełnomocnika do prowadzenia sprawy zamieszkałego w Rzeczypospolitej Polskiej, 3) nie działa za pośrednictwem konsula Rzeczypospolitej Polskiej – jest obowiązany wskazać w Rzeczypospolitej Polskiej pełnomocnika do doręczeń, chyba że doręczenie następuje za pomocą środków komunikacji elektronicznej.

III. Określenie działalności regulowanej, do podejmowania lub wykonywania której mają być uznane kwalifikacje zawodowe:

Na podstawie art. 13 ust. 1 ustawy z dnia 22 grudnia 2015 r. o zasadach uznawania kwalifikacji zawodowych nabytych w państwach członkowskich Unii Europejskiej (Dz. U. z 2016 r. poz. 65) wnoszę o uznanie kwalifikacji zawodowych do podejmowania lub wykonywania działalności regulowanej w Rzeczypospolitej Polskiej:

Lekarz

Chirurg⁸⁾

IV. Kwalifikacje zawodowe lub uprawnienia do podejmowania lub wykonywania działalności:⁹⁾

1. Wykształcenie:

Uniwersytet Medyczny w Warszawie

Dyplom ukończenia studiów

Lekarz medycyny

2005-2011

_____________________________________________⁸⁾ Wpisać, w przypadku gdy w ramach danej działalności regulowanej istnieją określone specjalności lub stanowiska.⁹⁾ W przypadku gdy zachodzi potrzeba podania informacji o większej liczbie ukończonych szkół, kursów, szkoleń, miejsc zdobywania doświadczenia zawodowego albo państw członkowskich, w których zostały uznane kwalifikacje zawodowe do podejmowania lub wykonywania działalności regulowanej, należy podać te informacje w odrębnym załączniku, uwzględniając wszystkie informacje wymagane w odpowiednim punkcie części IV formularza wniosku. Informacje, o których mowa w pkt 1 i 2, nie są wymagane, jeżeli przepisy regulacyjne uzależniają podejmowanie lub wykonywanie działalności regulowanej od posiadania wiedzy ogólnej lub zawodowej i umiejętności, właściwych dla danej działalności, a wnioskodawca przedłoży dokumenty świadczące o okolicznościach, o których mowa w art. 16 ust. 1 pkt 1 lit. a i d , pkt 2 lit. a i d oraz pkt 3 lit. a i c ustawy z dnia 22 grudnia 2015 r. o zasadach uznawania kwalifikacji zawodowych nabytych w państwach członkowskich Unii Europejskiej.

Inne informacje

2. Kursy, szkolenia:

Kurs pierwszej pomocy

Polski Czerwony Krzyż, ul. Krucza 1, 00-000 Warszawa

Kurs podstawowy

2012-03-15 - 2012-03-17

Certyfikat ukończenia kursu

3. Doświadczenie zawodowe w danej działalności:

Lekarz

Staż

2011-07-01 - 2012-06-30

Szpital MSWiA w Warszawie, ul. Wołoska 137, 02-507 Warszawa

Umowa o pracę

2012-07-01 - 2023-07-31

Pełny etat

Chirurg

Przeprowadzanie operacji, diagnozowanie pacjentów

4. Potwierdzenie kwalifikacji zawodowych lub uprawnień do wykonywania danej działalności w państwie wnioskodawcy:¹⁰⁾

Minister Zdrowia, Polska, Warszawa, 2011-06-30

Prawo Wykonywania Zawodu, Polska, Warszawa, 2011-07-01

_____________________________________________¹⁰⁾ Wypełnić, w przypadku gdy w państwie wnioskodawcy są wydawane dokumenty potwierdzające kwalifikacje zawodowe lub uprawnienia do wykonywania danej działalności.¹¹⁾ Wypełnić, w przypadku gdy w państwie wnioskodawcy dokumentem potwierdzającym kwalifikacje zawodowe lub uprawnienia do wykonywania działalności jest dokument inny niż dokument potwierdzający wykształcenie.

Lekarz

5. Informacja o uznaniu kwalifikacji zawodowych do wykonywania danej działalności regulowanej w innych państwach członkowskich:

Brak

V. Wykaz dokumentów dołączonych do wniosku:¹²⁾

Lp. Nazwa dokumentu

1 Dyplom ukończenia studiów

2 Certyfikat ukończenia kursu

3 Zaświadczenie o zatrudnieniu

4 Prawo Wykonywania Zawodu

5 CV

6 List motywacyjny

7 ...

8 ...

9 ...

10 ...

11 ...

12 ...

13 ...

14 ...

15 ...

16 ...

17 ...

18 ...

19 ...

20 ...

____________________________________________¹²⁾ Wykaz dokumentów, które należy dołączyć do wniosku, znajduje się w części VI formularza wniosku. Należy dołączyć dokumenty lub ich kopie w języku polskim albo w innym języku wraz z tłumaczeniem na język polski i wpisać ich nazwy (dokumenty w innych językach oraz ich tłumaczenia na język polski wpisywać jako odrębne pozycje w wykazie). W przypadku dokumentów szczególnie istotnych dla przeprowadzenia postępowania właściwy organ może wymagać tłumaczenia dokonanego przez tłumacza przysięgłego prowadzącego działalność w Rzeczypospolitej Polskiej lub w państwie członkowskim. Tłumaczenie na język polski nie jest wymagane w przypadku dokumentów potwierdzających informacje, o imieniu (imionach), nazwisku, dacie i miejscu urodzenia, obywatelstwie oraz nazwie państwa wnioskodawcy. W przypadku dołączenia kopii dokumentów właściwy organ może żądać od wnioskodawcy przedłożenia ich poświadczonych kopii lub ich oryginałów – do wglądu.

Warszawa 01.08.2023                          (podpis wnioskodawcy/pełnomocnika¹³⁾)

Informacji na temat uznawania kwalifikacji zawodowych w Rzeczypospolitej Polskiej udziela:

Ministerstwo Nauki i Szkolnictwa Wyższegoul. Hoża 20, 00-529 Warszawa+48 22 529 22 00+48 22 529 23 [email protected]

_____________________________________________¹³⁾ Niepotrzebne skreślić.

VI. Wykaz dokumentów, które należy dołączyć do wniosku:¹⁴⁾

1. Wniosek o uznanie kwalifikacji zawodowych

2. Kopia dowodu osobistego

3. Dyplom ukończenia studiów

4. Certyfikat ukończenia kursu

5. Zaświadczenie o zatrudnieniu

6. Prawo Wykonywania Zawodu

7. CV

8. List motywacyjny

9. ...

10. ...

11. Zaświadczenie o niekaralności

12. ...

13. ...

14. ...

15. ...

16. ...

17. ...

18. ...¹⁵⁾

19. ...

20. ...

21. ...

_______________________________¹⁴⁾ Dokumenty, o których mowa w pkt 3–6, nie są wymagane, jeżeli przepisy regulacyjne uzależniają podejmowanie lub wykonywanie działalności regulowanej od posiadania wiedzy ogólnej lub zawodowej i umiejętności, właściwych dla danej działalności, a wnioskodawca przedłoży dokumenty, o których mowa w pkt 7 i 8, świadczące o okolicznościach, o których mowa w art. 16 ust. 1 pkt 1 lit. a i d , pkt 2 lit. a i d oraz pkt 3 lit. a i c ustawy z dnia 22 grudnia 2015 r. o zasadach uznawania kwalifikacji zawodowych nabytych w państwach członkowskich Unii Europejskiej. Dokumenty, o których mowa w pkt 11–18, należy przedłożyć jeżeli przepisy regulacyjne uzależniają podjęcie lub wykonywanie działalności regulowanej od spełnienia wymogów dotyczących niekaralności, postawy etycznej, braku ogłoszenia upadłości, braku zakazu wykonywania zawodu, zawieszenia prawa jego wykonywania, posiadania odpowiedniego stanu zdrowia, sytuacji finansowej wnioskodawcy, posiadania obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej. Dokumenty, o których mowa w pkt 11–17, należy przedłożyć nie później niż w terminie trzech miesięcy od dnia wydania tych dokumentów. W przypadku gdy w państwie wnioskodawcy nie są wydawane dokumenty poświadczające spełnienie przesłanek, o których mowa w pkt 11–15, należy dołączyć oświadczenie wnioskodawcy złożone w formie i trybie określonych w przepisach tego państwa.¹⁵⁾ Przesłanka posiadania obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej może być uznana za spełnioną także w przypadku, gdy wnioskodawca zawarł umowę ubezpieczenia z ubezpieczycielem prowadzącym działalność w państwie członkowskim i przedstawi dowód zawarcia takiej umowy spełniającej warunki określone w przepisach regulacyjnych.